BCLC 分期系统更新,更新了什么?

肝癌领域使用得最多的分期系统不是 TNM 分期,而是巴塞罗那临床肝癌分期(BCLC)。BCLC 分期系统在1999 年提出,很快成为了肝癌领域最受认可的分期系统,因为其不光考虑到了肿瘤情况,还兼顾了肝功能和全身状况,并且基于循证医学证据,给每个分期清晰地推荐了对应的治疗方案。BCLC 分期也是美国肝病学会(AASLD)和欧洲肝脏病学会(EASL)的推荐分期系统。在中国,对 BCLC 分期我们也经历了从拒绝到接受的过程,中国肝癌分期(CNLC)也脱胎于 BCLC 分期系统,在 BCLC 分期的基础上做了一些细化和微调,更加符合国内的肝癌诊疗现状和更适合乙肝相关肝癌患者。

2021 年底,BCLC 分期系统迎来了发表以来的最大一次更新,被称为 BCLC 2022 update,目前全文发表在 Journal of Hepatology 杂志上。精华在下图中,这里简要介绍一下我的阅读体会。

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中期肝癌(B 期)的进一步细分。 B 期指的是肿瘤多发、但没有合并血管癌栓和肝外转移。这一次更新将肿瘤数目不太多、肿瘤负荷不是特别大的患者,如果符合米兰标准等衍生的肝癌肝移植扩展标准(如 UCSF 标准)的患者,则根据当地的情况,首选肝移植治疗;而肿瘤负荷比较大的患者,如弥漫性、浸润性肝癌,或者肿瘤分布于两个肝叶的患者,这部分患者对 TACE 治疗的获益可能比较有限(原文说得很绝对:这些患者不能从 TACE 治疗中获益),且较容易出现肝损伤,所以推荐首选系统药物治疗。至于这个界限在哪儿,还值得讨论。而其他介于这两者之间的患者才首选 TACE 治疗。所以说,在新的分期系统里,TACE 治疗适应症有了一些缩窄。

晚癌肝癌的治疗。 随着 IMbrave 150 研究结果的揭晓,目前 T+A 方案(阿替利珠单抗+贝伐珠单抗)已经成为了晚期肝癌的优选一线治疗方案,只有存在治疗禁忌(自身免疫性疾病或器官移植手术史)或者不符合 III 期研究的入排标准的患者一线才应选择仑伐替尼或索拉非尼单药治疗。另外,近期 HIMALAYA 研究也达到了主要研究终点,D+T 方案(度伐利尤单抗+ tremelimumab)的双免疫治疗预期也会成为一线治疗的另一项选择。晚期肝癌推荐使用何种药物,还要看该患者的情况是不是符合关键的 III 期研究的入排标准,这样疗效和安全性才会有保障。

提出了 treatment stage migration(TSM) 的做法。 某个分期的肝癌在接受该分期的标准治疗后出现肿瘤进展或不可耐受的不良反应时,则应选择更高的分期所推荐的治疗,这被称为 TSM。其中包括中期肝癌的 UnTreatable Progression(UTP)的概念,B 期患者接受介入治疗后出现治疗抵抗,但患者的肿瘤分期还停留在 B 期时,也可以考虑考虑系统。

局部治疗手段的应用细节:

  • 关于经肝动脉放疗栓塞(TARE)。尽管 LEGACY 研究显示,TARE 用于直径不超过 8 cm 的单发肝癌获得了很高的客观缓解率。但作者认为,这并不意味着对于直径 8 cm 以内的单发肿瘤就应推荐使用 TARE,因为这项研究中,肿瘤中位直径只有 2.6 cm,因此现在推荐 TARE 还为时过早,需要进一步的研究。
  • 微波消融可以推荐应用于直径 4 cm 以内的肿瘤。
  • 至于选择传统 TACE(cTACE) 还是使用载药微球的 TACE(DEB- TACE),两者的缓解率和患者生存没有差异,因此 DEB-TACE 的优势仍然不算明确。

肿瘤进展后的再分期。 患者基线时是 B 期,治疗后肿瘤进展,但仍然是 B 期,则被定义为 BCLCp-B。基线时是 C 期,治疗后出现原有病灶的生长或肝内新发病灶,则被定义为 BCLCp-C1;如果出现了新发的癌栓或肝外转移,则被分类为 BCLCp-C2。