晚期或不可切除胆道系统肿瘤（包括肝内胆管癌、肝门胆管癌、远端胆管癌和胆囊癌）的治疗一直非常棘手。近期，随着 TOPAZ-1 研究结果的公布，证实了在吉西他滨+顺铂联合化疗的基础上，增加 PD-L1 抗体（度伐利尤单抗，商品名：英飞凡）免疫治疗，可以进一步增加疗效。那现在，晚期或者不能手术切除的胆道系统肿瘤（胆道癌）的患者该如何选择呢？
目前标准一线治疗选择应该是“吉西他滨+顺铂+度伐利尤单抗”联合治疗。因为顺铂有肾毒性方面的担忧，可以将顺铂更换为奥沙利铂，疗效相似。如果无法承受度伐利尤单抗的治疗费用，患者也可以考虑将它更换成其他 PD-1 抗体，从机理上讲，疗效应该不会受很大影响。因此，目前一线治疗推荐是“吉西他滨+奥沙利铂（GEMOX方案）+PD-1抗体免疫治疗”。
化疗听起来很可怕，但其实 GEMOX 化疗方案的副作用还是比较温和的，大多数患者都可以承受这样的化疗，而 PD-1 抗体免疫治疗的副作用也相对少见，因此大部分患者都可以承受这种化疗联合免疫治疗的方案。部分胆管癌患者就诊时一般情况已经比较差，或者患者比较高龄，患者家属担心身体承受不了化疗，也可以使用一些“去化疗”的方案。例如我们中心的一项研究显示，使用小分子的靶向药物仑伐替尼联合 PD-1 抗体治疗，也可以获得不错的抗肿瘤效果，因此如果担心化疗副作用的话，也可以选择仑伐替尼+PD-1抗体治疗。
如果患者的体力情况足够好，也可以尝试“GEMOX化疗+仑伐替尼+PD-1抗体免疫治疗”这样高强度的“靶免化”方案。 我们中心的初步研究表明，该方案治可以使 80% 的患者获得良好的肿瘤缩小，是目前最强效的抗肿瘤方案，现在期待一个大型的随机对照研究来证实这个方案的疗效和安全性。但仑伐替尼和 PD-1 抗体治疗胆道肿瘤目前还没有进入医保，患者需要自费购买。
如果一线治疗效果不好，可以考虑做基因检测或者分别检测几个有意义的靶点，对于胆道肿瘤而言，目前有意义的靶点分别是：
- 微卫星不稳定/错配修复基因缺陷，可以单独使用 PD-1/PD-L1 抗体；
- FGFR2融合或重排，可以使用培米替尼（pemigatinib），这个药物在国内还没上市，但国内应该可以找到同类药物的临床试验；
- HER2扩增或者高表达：可以使用靶向HER2的药物，可以来我们中心参加 ZW25（HER2 的双特异性抗体）的临床试验，也可以使用泛瘤种的吡咯替尼等药物；
- IDH1突变，可以使用艾伏尼布（ivosidenib），这个药物已经被引入到了国内，即将上市，虽然适应证不是胆道肿瘤，但至少不需要到境外购药了。
- 其他靶点，例如 BRAF-V600E 突变，也有一些小型研究显示达那非尼联合曲美替尼也可以获得不错的疗效。
- 如果没有可以干预的针对性靶点，只能试用一些泛靶点的药物，例如仑伐替尼、安罗替尼、阿帕替尼等药物了。
